Эндартериит: признаки, диагностика, течение и купирование болезни, превентивные меры

Чаще всего диагностируется облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей, при котором происходит воспалительное нарушение кровеносных артерий. На фоне заболевания нарушается ток крови, а в дальнейшем полностью перекрывается сосудистый просвет. При болезни к ноге поступает все меньшее количество кислорода, из-за чего повреждается ткань и нарушается нормальная функция конечности. Вовремя не диагностированное нарушение сосудов нижних и верхних конечностей приводит к появлению трофических язв, гангрены.

Развитие облитерирующего эндартериита чаще фиксируется у мужчин среднего возраста, которые много курят.

Что собой представляет облитерирующий эндартериит? Распространённость заболевания

В США и странах Европы за последнее десятилетие отмечается снижение заболеваемости облитерирующим тромбангиитом. Это обусловлено, во-первых, эффективной антиникотиновой пропагандой и снижением распространённости курения, и, во-вторых, формулировкой более чётких и строгих критериев заболевания. В 1947 году распространённость облитерирующего тромбангиита составляла 104 случая на 100 тыс. населения. К настоящему времени этот показатель снизился до 12,6-20 случаев на 100 тыс. населения.

Наибольшая распространённость облитерирующего тромбангиита наблюдается в возрастной группе 20-45 лет; не отмечено случаев заболевания в педиатрической и геронтологической практике. Среди заболевших преобладают мужчины (соотношение мужчин и женщин 3:1), тем не менее, отмечается рост заболеваемости у женщин, что связывают с ростом пристрастия к курению в данной когорте популяции.

Наблюдается относительно меньшая распространённость облитерирующего тромбангиита среди коренных жителей Северной Европы, в то время как у уроженцев Индии, Кореи и Японии, а также в еврейской популяции (как у израильтян, так и у евреев-ашкинази) отмечена наибольшая заболеваемость.

Этиология и патогенез

Главные причины

Болезнь Рейно или облитерирующий эндартериит развивается при влиянии негативных факторов на сосудистую систему. Нередко источником недуга являются аутоиммунные нарушения, приводящие к воспалению стенок сосудов. Выделяют такие факторы, влияющие на развитие болезни:

• аллергическая реакция на никотиновые вещества;
• атеросклероз ног;
• нарушенная свертываемость крови;
• инфекционные заболевания.

Согласно этиологии, наибольший риск заболеть облитерирующим эндартериитом у активных курильщиков. Нередко патологическое сосудистое нарушение фиксируется у пациентов, которые часто пребывают в стрессовом состоянии и переохлаждают ноги. При неоднократном обморожении нижних конечностей шанс нарушенного кровообращения в ногах также значительно возрастает.

Какие факторы приводят к развитию эндартериита?

Экзогенные

Курение сигарет является основным фактором развития и прогрессирования заболевания, причём это относится ко всем видам употребления никотина, включая его заменители (жевательная резинка, пластыри, ингаляторы).

Фото: https://pixabay.com/photos/cigarette-man-person-smoking-2179358/

Эндогенные

В ряде исследований показана роль иммунологического фактора в развитии сосудистой дисфункции и формировании воспалительного тромбоза.

В частности, у таких пациентов определялась повышенная чувствительность к вводимому внутрикожно экстракту табака, повышенная активность системы клеточного иммунитета в отношении определённых типов коллагена (компонента нормальной соединительной ткани), повышенный уровень сывороточных антител к клеткам сосудистой выстилки и нарушение механизмов эндотелий-зависимой релаксации периферической компоненты сосудистого русла.

Кроме того, у пациентов с облитерирующим тромбангиитом отмечалось преобладание определённых типов лейкоцитарных антигенов, и этот феномен позволяет предположить определённый вклад генетического фактора в развитие заболевания.

Причины

• неправильное питание: преобладание жирных продуктов в ежедневном меню;
• курение;
• хронические заболевания;
• систематическое переохлаждение нижних конечностей;
• травмы ног;
• неудобная обувь.

Неблагоприятные факторы приводят к нарушению кровоснабжения и питания ног кислородом, что и является основной причиной появления облитерирующего эндартериита.

Исходя из целого ряда влияющих факторов — гормональных, нервных, аллергических, аутоиммунных и инфекционных можно смело сказать, что для этого недуга характерен разносторонний патогенез.

Конкретные причины в медицине остаются спорными.

Можно отметить, что к нарушению сосудистой системы приводят вредные привычки, переохлаждение конечностей. Эндартерииту способствует также ряд заболеваний различного происхождения.

В этиологии данного недуга делается акцент на нервной и гормональной системе.

Функциональные отклонения половых желез и надпочечников дают толчок к развитию симптомов облитерирующего эндартериита.

Какими симптомами проявляется облитерирующий эндартериит

Трудности достоверной диагностики облитерирующего тромбангиита привели к выделению множества его диагностических признаков. И в 1990 г. были сформулированы следующие критерии, наличие которых позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить наличие заболевания.

1. Возраст пациента моложе 45 лет.
2. Факт регулярного употребления табака (в любых видах) в настоящее время или в недавнем прошлом.
3. Наличие признаков дистальной ишемии конечностей (перемежающаяся хромота, боли в покое, трофические язвы или гангрена), подтверждённой неинвазивными методами исследования состояния сосудов (допплерография).
4. Исключение аутоиммунных заболеваний, гиперкоагуляционных состояний, сахарного диабета по результатам лабораторных исследований.
5. Исключение проксимального источника атероэмболии по результатам эхокардиографии и артериографии.
6. Стабильные патологические находки при артериографии как при наличии, так и при отсутствии клинических проявлений.

У большинства пациентов с облитерирующим тромбангиитом наблюдаются трофические язвы стопы и пальцев ног. Прогрессирование заболевания приводит к вовлечению в патологический процесс более проксимальных артерий, однако поражение крупных артерий встречается крайне редко.

Частой находкой при болезни Бюргера является феномен «перемежающейся хромоты». Следует отметить, что в данном случае понятие «хромота» не относится исключительно к характерному изменению походки. Термин «claudicatio intermittens» (дословное греческое название) при облитерирующем тромбангиите обозначает появление ишемических болей и мышечной слабости в конечностях (стопы, голени, предплечья, плечи) на фоне физической нагрузки той или иной степени интенсивности, уменьшающиеся или проходящие вовсе в покое.

Вызваны эти симптомы неспособностью поражённых артерий обеспечить адекватную доставку кислорода кровоснабжаемым ими мышцам на фоне повышенной потребности в нем в результате физической нагрузки.

Этот же патофизиологический механизм лежит в основе часто наблюдаемого при болезни Бюргера феномена Рейно, проявляющегося в появлении болей, парестезий и синюшности кожного покрова пальцев при холодовом воздействии или эмоциональных реакциях тревоги и беспокойства.

У пациентов, обратившихся за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, нередкой находкой являются инфекционные поражения стоп вплоть до развития сепсиса.

Фото: https://pixabay.com/photos/human-older-people-189282/

Данные объективного исследования

При объективном исследовании обычно определяется «сосискообразная» деформация пальцев поражённых конечностей с наличием болезненных язв или гангрены, при этом характерной особенностью данного процесса является отсутствие локального повышения температуры кожного покрова поражённых участков, характерного для большинства воспалительных процессов такой глубины поражения (подкожный и костный панариций, пандактилит).

Поверхностный тромбофлебит (часто мигрирующий) выявляется более чем у половины пациентов с облитерирующим тромбангиитом. При тяжёлых формах заболевания характерны жалобы на парестезии (онемение, зуд, покалывание, жжение) в пальцах поражённых конечностей, при этом характерным признаком является отсутствие пульсации дистальных участков артерии при сохранении её на проксимальном участке.

В 80% случаев в патологический процесс вовлекаются артерии трёх или всех конечностей.

В 1996 году была предложена балльная шкала оценки вероятности наличия или отсутствия облитерирующего тромбангиита у каждого конкретного пациента с целью индивидуализации диагностического процесса. Каждому признаку этой шкалы присвоено определённое количество баллов, которые суммируются в процессе выявления этих признаков у конкретного пациента.

Итоговая сумма баллов является интегральным показателем, сравнение которого с нормированными (табличными) цифрами позволяет оценить вероятность наличия заболевания. Удобство такой шкалы состоит в возможности разработки унифицированных опросников и алгоритмов диагностических процедур (лабораторных и инструментальных), позволяющих свести к минимуму риск диагностической неудачи или ошибки.

В число таких признаков включены следующие симптомы.

1. Поражение дистальных отделов конечностей (пальцы рук, кисти, предплечья, пальцы ног, стопы, голени).
2. Дебют заболевания в возрасте младше 45 лет.
3. Употребление табака.
4. Исключение атеросклеротического поражения сосудов или проксимальных источников эмболии (например, при выявлении тромбов в полостях левых отделов сердца).
5. Отсутствие гиперкоагуляционного состояния.
6. Отсутствие заболеваний, манифестирующих в том числе артериитом (например, системной склеродермии, гигантоклеточного артериита).
7. Классические артериографические находки.
8. Поражение дигитальных артерий кистей и/или стоп.
9. Сегментарный характер поражения (наличие непоражённых сегментов).
10. Наличие «штопорообразных» коллатералей.
11. Отсутствие атеросклеротических изменений.
12. Классические гистопатологические находки.
13. Наличие воспалительного клеточного инфильтрата в окклюзирующем артерию тромбе.
14. Неповреждённая внутренняя эластическая пластинка поражённых артерий.
15. Вовлечение в патологический процесс окружающего венозного русла.

Особенности каждой стадии

На начальном развитии облитерирующего эндартериита начинает появляться спазм сосудов. В процессе развития это приводит к уплотнению сосудистой стенки изнутри, уменьшается просвет артерий.

Первые патогенные симптомы приводят лишь к частичной недостаточности. Но в процессе прогрессирования появляются ярко выраженные симптомы, ходьба приносит боль, перемежающаяся хромота беспокоит постоянно.

Это говорит о том, что наступил этап абсолютной патологии кровообращения.

Прежде, чем говорить о симптоматики нужно вспомнить каждую из стадий развития:

1. Первый этап – страдают нервные окончания сосудов. Начинают беспокоить судороги, и холодеют конечности. Артерии практически не пробивают пульс.
2. Второй этап – это стадия долгоиграющих дефектов на коже. Начинает проявляться хромота, сильные боли даже в состоянии покоя. Кожа на стопах сухая, бледная.
3. Третий этап – болевой синдром не утихает совсем. Не слышен пульс, конечности остаются без чувств, не растут ногти на ногах, появляются ранки, которые не заживают.
4. Четвертый этап – отмирает и гниет участок пораженной ткани, кожа сухая и черная.

Диагностика состояния

Не существует ни одного специфического лабораторного критерия подтверждения или исключения диагноза облитерирующего тромбангиита.

Артериографические находки могут обнаруживаться как в сосудах поражённых конечностей, так и при отсутствии клинических изменений в ней.

Эхокардиография и компьютерно-томографическая ангиография у пациентов с подозрением на болезнь Бюргера позволяют исключить проксимальный источник тромбоэмболии или атероэмболии как причину дистальной окклюзии.

Таким образом, первостепенной задачей в диагностическом процессе при облитерирующем тромбангиите является исключение других заболеваний (дифференциальная диагностика), при которых возможна похожая или идентичная клиническая картина (системные васкулиты, сахарный диабет и др.).

Поэтому в лабораторной диагностике, помимо рутинных общеклинических и биохимических анализов, выполняются исследования острофазовых показателей (С-реактивный протеин, прокальцитонин), показателей метаболического профиля (гликемия, гликозилированный гемоглобин, С-пептид), специфических антител (антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антицентромерные антитела, показатели системы комплемента, антифосфолипидные антитела, антитела к Scl-70).

Ярким артериографическим признаком облитерирующего тромбангиита является сегментарное окклюзионное поражение артерий мелкого и среднего калибра (например, дигитальных, ладонных, подошвенных, большеберцовых, малоберцовых, лучевых и локтевых артерий) с формированием характерных небольших коллатеральных сосудов вокруг области окклюзии, известных как штопорообразные коллатерали.

Они представляют собой расширенные vasa vasorum («сосуды сосудов») окклюзированных артерий, не способные обеспечить кровоснабжение участков дистальнее окклюзии вследствие более высокого сосудистого сопротивления току крови, чем в нормальной сосудистой сети.

Следует помнить, что подобные артериографические находки сами по себе не могут служить основанием для установления диагноза, поскольку не являются характерными исключительно для болезни Бюргера, а могут встречаться при системной склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном васкулите, смешанном заболевании соединительной ткани, антифосфолипидном синдроме и даже при сахарном диабете.

Гистологическое исследование

В острую стадию заболевания основной гистологической находкой являются сегментарные окклюзирующие тромбы с интенсивной клеточной инфильтрацией и отсутствием признаков воспаления или с минимальной их выраженностью в стенке поражённых артерий. Часто наблюдается вторичное поражение окружающего венозного русла и нервных сплетений. При микроскопическом исследовании определяются воспалительные конгломераты полиморфноядерных лейкоцитов с формированием микроабсцессов и многоядерных гигантских клеток.

В подострую стадию сформировавшиеся тромбы подвергаются организации (уплотнение и рассасывание), однако часто процесс восстановления проходимости сосуда затягивается.

Хроническая стадия облитерирующего тромбангиита характеризуется формированием «зрелого» тромба и сосудистым фиброзом.

Основным гистологическим отличием облитерирующего тромбангиита от атеросклеротического поражения сосудов конечностей является сохранение при болезни Бюргера нормальной структуры сосудистой стенки, чего никогда не наблюдается при атеросклерозе и системных васкулитах.

Фото: https://pixabay.com/photos/scientist-pathologist-1332343/

Классификация

Типизация проводится, преимущественно, по распространенности патологического процесса.

На основе этого критерия выделяют:

• Генерализованную форму. Встречается сравнительно редко. От общего числа клинических случаев — не более, чем в 3% ситуаций. Расстройство сопровождается поражением большой группы сосудов.

Страдают брюшная артерия, головной мозг, почки, сердце. Конечности так же вовлекаются в расстройство. Причем не только нижние, но и верхние.

Подобный тип заболевания имеет неблагоприятный прогноз, поскольку часто дает выраженные осложнения.

Внимание:

Летальный исход или тяжелая инвалидность без терапии гарантированы.

• Местную разновидность. Сопровождается поражением нижних конечностей. Одной, но чаще сразу двух. Характерно медленное, вялое течение отклонения.

Несмотря на это, даже на ранних стадиях патологии развиваются необратимые изменения. Их не удастся скорректировать, только устранить симптоматику и предотвратить прогрессирование расстройства. Потому без лечения невозможно обойтись.

Обе формы опасны, вторая более коварна в плане латентного, малосимптоматичного течения.

Если же говорить о классификации облитерирующего эндартериита сосудорв ног, ее проводят по выраженности нарушений.

Наиболее типичная и показательная черта расстройства, по которой и оценивают тяжесть патологического процесса — способность к самостоятельному передвижению.

Соответственно, вернее говорит не о формах, а о стадиях отклонения:

• I. Обнаружить проблему практически невозможно, если только человек не занят тяжелым физическим трудов по роду деятельности или в качестве хобби. Клиническая картина развивается при ходьбе от 1 километра и далее. У некоторых пациентов клиника на данной стадии отсутствует в принципе. Что делает обнаружение случайностью и большой удачей.
• IIA. Пациент способен пройти от 200 м до километра без выраженного дискомфорта в нижних конечностях. Затем требуются регулярные перерывы в перемещении, чтобы скомпенсировать нарушение кровотока.
• IIB. Это уже запущенная фаза патологического процесса. Человек не в силах двигаться на расстояния свыше 200 м. Трудоспособность существенно ограничена. Тем не менее, шансы на восстановление пока еще есть.
• III. Соответствует глубокой инвалидности. Способности к перемещению минимальны, человек не может двигаться с достаточной интенсивностью. Что касается расстояния, более 25 метров пройти не удается. Затем развиваются критические симптомы, требующие длительного отдыха: судороги, слабость и прочие.
• IV. Финальная стадия патологического процесса. Помимо полной невозможности самостоятельно передвигаться, развиваются язвенные, некротические дефекты нижних конечностей.

Эти области деструкции тканей быстро перерождаются в полноценную гангрену, распространяются экспансивно, захватывая новые некогда нормальные участки.

Все классификации используются врачами для более точного описания патологического процесса и выработки тактики сначала диагностики, а затем и терапии.

Принципы лечения облитерирующего эндартериита

За исключением абсолютного отказа от употребления табака, не существует ни одного метода, доказавшего свою эффективность при болезни Бюргера. Даже низкоинтенсивное курение (1-2 сигареты в день) и использование заменителей сигарет являются факторами прогрессирования заболевания.

• Существуют данные о некотором положительном влиянии на течение заболевания определённых фармакологических препаратов, однако в целом даже они не показывают достаточной эффективности.
• Хирургическая реваскуляризация обычно неосуществима в связи с отсутствием конечной точки приложения её.
• Эндоваскулярные подходы к устранению окклюзионных поражений являются перспективными и многообещающими.
• Какие-либо ограничения по диете не требуются, диетотерапия не показывает значимого влияния на течение заболевания.
• Физические упражнения аэробного характера должны быть рекомендованы в том объёме, который позволяют симптомы заболевания.

Хирургическое лечение

Хирургическая реваскуляризация при болезни Бюргера редко осуществима по причине диффузного сегментарного поражения артерий и вовлечения в патологический процесс артерий среднего и мелкого калибра.

Вспомогательными хирургическими методами, позволяющими добиться улучшения артериального кровотока в ишемизированной зоне, являются следующие процедуры.

1. Симпатэктомия.
2. Внутриартериальная инфузия резерпина.
3. Имплантация спинномозгового электростимулятора.

Многообещающим и показавшим первые положительные результаты является метод имплантации аутологичных стволовых клеток в зоны критической ишемии конечностей.

Основные группы лекарственных препаратов для консервативного лечения

Внутривенное введение Илопроста (аналога простагландина) позволяет несколько уменьшить клинические проявления заболевания, ускорить заживление трофических язв, снизить риск ампутации конечности.

Тромболитики несколько улучшают клиническое течение заболевания, однако не имеют преимуществ в долгосрочном прогнозе.

Нестероидные противовоспалительные препараты и наркотические анальгетики применяются для купирования или уменьшения выраженности ишемических болей.

Антибиотики (с учётом чувствительности выделенной из поражённых тканей микрофлоры) используются при лечении инфекционных осложнений трофических язв.

Никакие другие препараты, включая, антагонисты кальция, прямые вазодилататоры, глюкокортикостероиды, антиагреганты и антикоагулянты не имеют ни малейшей доказанной эффективности при облитерирующем эндартериите.

Нетрадиционная медицина. Насколько актуальна и эффективна?

К сожалению, в терапии облитерирующего эндартериита средства нетрадиционной медицины не имеют какого-либо положительного влияния на течение заболевания, а попытка обращения к ним в качестве альтернативы официальной медицине может лишь усугубить состояние пациента вследствие необоснованной отсрочки своевременного хирургического вмешательства.

Однако такие методы, как рефлексотерапия и рациональная психотерапия, безусловно, должны использоваться в комплексной терапии никотиновой зависимости.

Из немедикаментозных методов гипербарическая оксигенотерапия позволяет облегчить симптомы заболевания и может использоваться в качестве вспомогательной меры при отсутствии возможности хирургической реваскуляризации.

Обучение пациентов

Каждому пациенту, страдающему облитерирующим тромбангиитом, при каждом посещении врача необходимо рекомендовать и разъяснять способы полного воздержания от употребления никотина во всех его формах (включая жевательный табак, никотиновые пластыри и жевательные резинки, никотиновые ингаляторы и проч.)., а также избегания пассивного курения.

Особенно необходимо разъяснить пациенту, что при возобновлении курения неизбежно прогрессирование заболевания и закономерный исход в виде ампутации конечности.

Фото: https://pixabay.com/photos/non-smoking-cigarette-box-cigarettes-2383236/

Пациенту необходимо особенно доступно и аргументированно объяснить, что даже пассивное курение является фактором прогрессирования облитерирующего тромбангиита. Особенно актуальна эта проблема для больных, имеющих курящего партнёра или совместно проживающих с курящими родственниками, и это именно тот случай, когда целесообразно рекомендовать пациенту (а также курильщикам из его ближайшего окружения) принять участие в комплексной программе отказа от курения.

Методы нетрадиционной медицины

Лечение облитерирующего эндартериита нижних конечностей возможно и с помощью нестандартных подходов.

Гирудотерапия

Пиявки с древних времен считались полезными лекарями и были в ходу как главное средство классической терапии. В их слюнных железах содержится гирудин – антикоагулянт, предотвращающий свертывания крови, а значит и подавляющий тромбообразование. Для проведения процедуры требуется обратиться к квалифицированному врачу соответствующей специализации.

Апитерапия

Это лечение облитерирующего эндартериита сосудов нижних конечностей с помощью еще одних даров фауны – пчел:

• Пыльца с брюшка насекомого добавляется в мед и принимается по 1 чайной ложке 3 раза в день.
• Маточное молочко и мед: 1 ч. л. смеси кладут в рот и держат до растворения. Применять 2-3 раза в день.
• Аппликации на поврежденный участок из воска (100 гр.) и порошка цветов донника лекарственного (1 ст. л.).

Укусы пчел очень неприятны, но полезны. В результате нормализуются обменные процессы в тканях. Процедуру проводят обычно в области поясницы, крестца, голени или стопы.

Лечение травяной паросауной

Метод берет истоки в Сибири. В большую кедровую бочку с возможностью поддавания пара заливается вода с экстрактами трав. Больной залезает в нее так, чтобы голова находилась снаружи. Изначально процедура длится 15 мин при температуре воды 55-65°. С каждым разом отрезок времени будет увеличиваться, достигнув максимума в 40 мин. Сеансы проводятся перед сном, курс включает 15-18 процедур.

Фитопаросауса тонизирует всю сердечно-сосудистую систему, обладает успокаивающим и болеутоляющим эффектом.

Скипидарные ванны

Действуют такие водные процедуры в основном на капиллярное русло. Они же ванны по методу Залманова. Существует три их разновидности:

• Белые.
• Желтые.
• Смешанные.

Основное действие – борьба с тромбами и, следовательно, очищение капилляров. Такие ванны активизируют обмен веществ в клетках всего организма.

Народные средства

Профилактировать рецидив облитерирующего хронического эндартериита допустимо в домашних условиях. Наиболее распространенные народные рецепты:

• Очистки с нескольких вымытых картофелин требуется отварить в пол-литре воды. После чего подержать их 10 мин на слабом огне. Отвар процедить и принимать по 100 мл 2-3 раза в сутки. Длительность курса – 10-14 дней.
• Из 2 апельсинов и 2 лимонов удалить семена, прокрутить фрукты через мелкую мясорубку вместе с цедрой. В эту смесь добавить 2 ст. л. меда и перемешать. Первые сутки средство необходимо настоять при комнатной температуре, а после отправить в прохладное место. Принимать 2-3 раза в день по 2 ч. л. Длительность курса – месяц.

Перед лечением эндартериита народными средствами требуется консультация с врачом!

Прогноз

Облитерирующий тромбангиит крайне редко является причиной смерти пациентов. По данным Американского Центра по контролю и профилактике заболеваний с 1999 по 2007 годы было зарегистрировано 117 смертельных случаев заболевания.

Абсолютный отказ от курения кардинально изменяет прогноз болезни: так, 94% больных, прекративших курение, избежали ампутации конечности, а если патологический процесс ещё не привёл к критической ишемии конечности, этот показатель достигал 100%. В противоположность этому, у продолжавших курить 8-летний показатель частоты оперативного вмешательства с ампутацией поражённой конечности составил 43%.

Фото: https://pixabay.com/photos/hospice-care-elderly-in-wheel-chair-1753585/

Профилактика

Единственным эффективным средством первичной профилактики является полный отказ от табакокурения.

Направлениями вторичной профилактики, доказавшими свою эффективность, являются такие мероприятия.

1. Подбор удобной обуви для профилактики микротравм и переохлаждения стоп.
2. Ранняя активная терапия любых повреждений конечностей (ссадины, потёртости) для профилактики их инфекционных осложнений.
3. Избегание переохлаждения.
4. Исключение приёма медикаментов с вазоконстрикторным действием.