Синдром Лериша: причины и признаки, ранняя диагностика и выбор лечения

Впервые эта сосудистая патология была описана хирургом Рене Леришем в 1923 году, и синдром был назван в его честь. Синдром Лериша – одно из наиболее частых окклюзирующих состояний, характеризующееся сужением и/или полной закупоркой артериальных сосудов аорто-подвздошного отдела. При этой патологии может наблюдаться не только стеноз или окклюзия артерий этого отдела кровеносной системы, но и различные комбинации таких сосудистых поражений. Например, стеноз брюшной аорты и окклюзия одной из подвздошный артерий и т. п.

При синдроме Лериша нарушение кровообращения, вызванное сосудистыми изменениями, приводит к появлению характерной триады симптомов: отсутствие пульса на артериях ног, перемежающая хромота и нарушения потенции. Их выраженность зависит от степени сужения или протяженности закупоривания артерий, а их возникновение происходит при сужении сосудов на 60-70 %. При отсутствии своевременного лечения этот недуг способен приводить к необходимости ампутации пораженной гангреной конечности, тяжелым сердечно-сосудистым осложнениям, инвалидизации и, даже, смерти больного.

По данным статистики, синдром Лериша чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин, и обычно выявляется в возрасте 40-60 лет, но в последние годы количество более молодых пациентов с таким недугом стало увеличиваться. Специалисты полагают, что этот факт объясняется неправильным питанием, гиподинамией и пристрастием к вредным привычкам (особенно к курению).

В этой статье вы ознакомитесь с причинами развития, проявлениями, стадиями течения, способами выявления и лечения синдрома Лериша. Эта информация поможет вам вовремя заподозрить начало развития этой опасной сосудистой патологии, и вы примете верное решение о необходимости обращения к врачу для начала своевременного лечения.

Причины появления синдрома Лериша

Среди патологий артериальной системы окклюзия аорто-подвздошного сегмента – одно из наиболее часто встречающихся нарушений. Состояние, когда происходит облитерация главной артерии, фиксировалось в медицине давно. Название, которое оно носит сейчас, появилось в двадцатом веке, когда Рене Лериш, французский хирург, произвёл первую операцию по удалению части патологически закупоренного сосуда.

Аорта, как наиболее крупный сосуд, проводящий кровь от сердца к органам, проходит через туловище человека, и в районе верхней части тазовой кости делится на правую и левую подвздошные артерии. Последние выполняют функцию проведения кровотока к нижним конечностям. Рассматриваемый синдром характеризуется окклюзией именно в той части аорты, где она анатомически заканчивается.

Описываемое заболевание иначе называют атеросклеротическим тромбозом или хронической облитерацией аорты, оно является полиэтиологическим: развитие патологии может быть спровоцировано широким рядом факторов. Среди главных причин возникновения окклюзии рассматриваемого сегмента выделяют две основных группы:

1. Атеросклероз. Состояние, при котором происходит закупорка сосудов всего тела, занимает первое место по частоте причин, обуславливающих развитие описываемой патологии. Провоцируется неправильным образом жизни: дефицитом сна, нерациональным питанием с преобладанием жиров и большим количеством холестерина, малой подвижностью, отсутствием физической нагрузки.
2. Неспецифический аортоартериит. Заболевание с недостаточно изученной этиологией, при котором в главной артерии и её стенках протекает воспалительный процесс. В том случае, когда к окклюзии приводит именно этот фактор, принято говорить о синдроме Такаясу-Лериша. Состоянию дано такое название, поскольку данный системный васкулит впервые был описан японским офтальмологом Микито Такаясу.

На описанные выше причины приходится около девяноста пяти процентов этиологических факторов. Другими предпосылками, которые фиксируются нечасто, но приводят к закупорке аорты в подвздошном сегменте, являются:

• постэмболическое нарушение проходимости сосудов;
• облитерирующий эндартериит;
• тромбоз, развившийся в результате травмы;
• гипоплазия (недоразвитие) сосудов;
• фибромускулярная дисплазия (стеноз и аневризма преимущественно подвздошных артерий).

Факторы риска

Как и любое другое заболевание, появление синдрома зависит от образа жизни человека и его наследственности. Таким образом к основным факторам риска возникновения патологии можно отнести:

• Мужской пол;
• Генетическую предрасположенность;
• Эндокринные заболевания;
• Нарушение обмена веществ;
• Пагубные привычки: курение, алкоголизм;
• Сахарный диабет;
• Затяжные депрессии, стрессовые ситуации;
• Пассивный образ жизни;
• Неправильное питание с преобладанием жирной пищи;
• Недостаток отдыха, сна;
• Регулярное повышение артериального давления.

Чаще всего синдром Лериша появляется вследствие атеросклероза подвздошных артерий и аорты, неспецифического аортоартериита и облитерирующего эндартериита, которые могут привести к тромбозу, атеросклерозу и нарушению проходимости просветов.

Основные признаки патологии

То, насколько серьезными будут общие отклонения в работе систем организма, определяется протяжённостью участка сосуда, подверженного обтурации (закупорке) и плохо снабжающего ткани необходимыми веществами.

Симптомы синдрома Лериша проявляются не сразу после первичного поражения сосудов. Они развиваются по мере дальнейшей облитерации большего участка артерии. До того момента, как начинается тромбоз, признаки болезни пациент чувствует только после значительных физических нагрузок, поэтому может долгое время не обращать на них внимания. В состоянии покоя симптомы проявляются постепенно, их нарастание происходит медленно.

Начинается патология с падения давления в удалённо расположенных сосудах, как следствие, ухудшается микроциркуляция крови. По мере развития синдрома происходит нарушение обменных процессов в тканях.

Симптоматика заболевания такова:

1. Боль в нижних конечностях, проявляющаяся при прохождении определённой дистанции. Пациентов беспокоят неприятные ощущения в голени, бедре, ягодицах и пояснице. Связано это с развитием ишемии. Возникает так называемая перемежающаяся хромота, и в зависимости от её тяжести и от того, какую дистанцию может безболезненно преодолеть пациент, выделяют классификацию по степеням:

• I степень. Данная стадия является этапом функциональной компенсации, то есть восстановление ещё наступает. Отмечается повышенная общая утомляемость, судорожные явления, неприятные ощущения в нижних конечностях (покалывание, онемение). Пациенты жалуются на то, что ноги беспричинно мёрзнут. Боль, которая заставляет человека остановиться, пока она не пройдёт, возникает при прохождении расстояния в полкилометра-километр (в среднем темпе).
• II степень. Этап субкомпенсации, на котором пациенты уже расценивают симптомы как проблему и зачастую уже обращаются за медицинской помощью. Дистанция, преодолеваемая до появления болезненных ощущений, составляет около двухсот метров. На поражённой ноге выпадают волосы, их рост нарушается. Кожа становится сухой, наблюдается шелушение. Ногти становятся ломкими, скорость их роста значительно снижается. Подкожная жировая клетчатка и мышцы стопы истощаются и перестают выполнять свои функции.
• III степень. Декомпенсация проявляется в постоянных болях: даже в состоянии покоя пациента беспокоят голень, бедро. Дистанция, которую человек может пройти, сокращается до тридцати метров. Кожа становится тонкой и легко ранимой, незначительные царапины приводят к появлению язв, трещин. Цвет кожных покровов на поражённой конечности меняется в зависимости от её положения над уровнем тела: при опускании нога краснеет, при поднятии – бледнеет. Мышцы стопы и голени атрофируются.
• IV степень. Деструктивные изменения выражаются в невыносимых болях постоянного характера в голеностопе, пальцах ног. Дистальные отделы нижних конечностей покрываются незаживающими язвами, вокруг которых наблюдается покраснение, внутри – серый налёт. Голень и стопа отекают. Без своевременной медицинской помощи наступает гангрена.

2. Ослабление (присутствие только систолического шума) или полное отсутствие пульсации бедренных артерий.

3. Эректильная дисфункция у пациентов мужского пола, не поддающаяся излечению – связана с ишемией: спинальной и органов таза. Кроме непосредственно полового бессилия, по тем же причинам при ходьбе может возникать боль в нижней части живота.

Постановка диагноза

При появлении характерных симптомов для установления диагноза применяются следующие методы исследования сосудов:

• коагулограмма – метод определения показателей свертываемости крови;
• реовазография – метод функциональной диагностики, на основе которого определяют интенсивность и объем кровотока в артериальных сосудах ног;
• рентгеноконтрастная ангиография – метод позволяет выявить характер, локализацию и распространенность поражения;
• ультразвуковая допплерография – проведение процедуры помогает определить проходимость магистральных артерий и измерить скорость кровотока, а также давление в разных сегментах;
• сфигмография – этот инструментальный метод регистрирует колебания стенки артерии, которые возникают при движении крови;
• расчет «лодыжечного индекса» – для этого производят измерение артериального давления на уровне локтя и на голенях. Показатели соотношения в норме составят 1,1–1,2. Индекс 0,8 свидетельствует о начальной стадии заболевания. При индексе 0,3 наблюдаются некротические изменения тканей конечности.

На основе полученных результатов специалист назначает необходимые терапевтические мероприятия.

Диагностика

Навести на мысль о развитии описываемой патологии, могут жалобы пациента на совокупность симптомов перемежающейся хромоты и полового бессилия. Диагностика синдрома Лериша начинается со сбора анамнеза, визуального осмотра и выслушивания пульсации бедренных артерий. С целью конкретизировать диагноз, получить сведения о характере и морфологии повреждений, после анализа истории болезни, аускультации и пальпации врач назначает дополнительные исследования: лабораторные и инструментальные.

1. Ультразвуковая диагностика (дуплексное сканирование: обычная методика в сочетании с допплеровским исследованием). Во время её проведения измеряется кровоток в патологически изменённых сосудах, при наличии заболевания он значительно снижен.
2. Компьютерная томография с применением контраста – позволяет выявить процент окклюзии по отношению к здоровой части артерии и протяжённость патологически изменённого участка. Используется не только для диагностики, но и для проведения обследования перед оперативным вмешательством.
3. Контрастная ангиография. Проводится, если запланирована инструментальная терапия с хирургическим вмешательством.
4. Магниторезонансная ангиография – менее предпочтительная альтернатива вышеописанным методам.
5. Сравнение показателей артериального давления в районе лодыжек и в области плеча, а точнее – отношение первого ко второму, в норме показатель составляет порядка единицы. Значение ниже единицы говорит о развитии ишемии в нижней конечности. Индекс 0,4 и ниже свидетельствует о тяжёлой степени заболевания.
6. Анализ крови – включает исследование таких параметров:

• Уровень жиров и жировых веществ. Измеряются показатели триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, белкового компонента липопротеинов.
• В рамках дифференциальной диагностики с диабетической этиологией заболевания сосудов определяется уровень гликированного гемоглобина, в норме он составляет порядка семи процентов.
• Перед введением контраста для проведения исследования рекомендуется определение уровня креатинина. Если значение выше нормы, вводить вещество крайне нежелательно, поскольку это может привести к нарушению функции почек.
• Оценка свёртываемости крови. Необязательный анализ, проводится в случае генетической предрасположенности к медленному механизму остановки крови или если у пациента ранее фиксировались тромбозы. Измеряется протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время, тромбоциты, фибриноген, антитромбин, протеины C и S, антикардиолипиновые антитела и некоторые другие показатели.

Рентгенэндоваскулярная хирургия

Есть альтернатива открытым хирургическим вмешательствам при диагнозе «синдром Лериша». Современные операции проводятся также методами рентгенэндоваскулярной хирургии. Они применяются в случаях, когда имеется высокий риск для жизни пациента при использовании открытого хирургического лечения, ведь операция представляет собой довольно травматичное вмешательство, сопровождающееся значительной кровопотерей.

Существующие методы терапии

Основная цель при лечении заболевания – восстановить нормальное кровоснабжение нижних конечностей и органов таза. В этом случае возможно частичное или полное восстановление функций органов, пострадавших от явления ишемии. Риск возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при своевременной и успешной терапии значительно падает (речь идёт об инфарктах миокарда, инсультах).

Лечение синдрома Лериша предполагает комплексный подход, включающий такие методы:

• хирургическое вмешательство;
• консервативное лечение;
• народные методы.

Оперативное вмешательство

При диагностировании синдрома Лериша операция – наиболее предпочтительный метод лечения, позволяющий устранить причину болезни, особенно если речь идёт о второй и последующих стадиях развития патологии. Разработана чёткая схема хирургических манипуляций.

Операция противопоказана пациентам:

• с опухолевыми образованиями злокачественной природы;
• перенесшим менее трёх месяцев назад инфаркт или инсульт головного мозга;
• с сердечной недостаточностью крайней стадии;
• с печёночно-почечной недостаточностью;
• с декомпенсированной лёгочной недостаточностью;
• с гангреной голеностопного участка;
• при наличии необратимой суставной контрактуры.

Во всех остальных случаях развитие синдрома далее второй стадии – показание к операции. Хирургическое вмешательство может быть выполнено одним из методов, в зависимости от локализации, протяжённости и распространённости окклюзии.

1. Реконструкция сосуда путём эндартерэктомии. Наиболее старый метод, заключающийся в устранении вещества, которое привело к облитерации. На артерии делают минимальный разрез, через который проводят удаление субстрата. В завершение сосуд ушивают, для чего применяется заплата синтетического или аутовенозного происхождения либо техника сосудистого шва.
2. Шунтирование. Метод представляет собой создание обходного пути для движения крови. В качестве шунта используют аутовену искусственного сосуда или синтетическую замену. Если на выходе из аорты окклюзии были подвержены обе артерии, внедряется двойной протез, называемый во врачебной среде штанами, на научном языке такая операция носит название бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. Если поражён сосуд с одной стороны, то шунты ставят выше и ниже участка с облитерацией, параллельно патологически поражённой артерии. Для доступа к сосудам производят два разреза: в паху и непосредственно в животе.
3. Установка протеза. Закупоренный участок артерии удаляется, а на его место устанавливают либо синтетический аналог, либо аутовену – взятый из здоровой конечности сосуд.
4. Малоинвазивные методы щадящего характера. Применяются, если вышеописанные способы оперативного вмешательства представляют опасность для жизни пациента. В таких случаях производят стентирование – создание пути кровотока не в обход поражённого участка, а непосредственно сквозь него или чрескожную транслюминальную ангиопластику.

Консервативная терапия

Медикаментозные и иные методы консервативного лечения показаны в качестве вспомогательной терапии до и после операции либо в случае невозможности её проведения, а также на первой стадии патологии.

Лекарственные средства, прописываемые при синдроме:

• Сосудорасширяющие.
• Ганглиоблокаторы. Тормозят передачу нервных импульсов в постганглионарные нервные волокна, вследствие чего сосудосуживающие импульсы приостанавливаются и кровяной поток легче проходит в низлежащие сосуды.
• Анальгетики. Назначаются при выраженном болевом синдроме.

Кроме приёма препаратов, при синдроме Лериша предусмотрены клинические рекомендации:

• регулярная умеренная физическая активность, пешие прогулки;
• контроль факторов, являющих собой угрозу: показатели артериального давления, уровень жиров в крови;
• отказ от курения.

Медицинские рекомендации носят обязательный к исполнению характер, при их несоблюдении велика вероятность неблагоприятного прогноза.

Народные методы

Народные средства в терапии описываемого заболевания не показали доказанной эффективности, используются лишь в дополнение к препаратам традиционной медицины и под контролем лечащего врача. Среди рекомендаций выделяют:

• ванночки для нижних конечностей с отваром крапивы перед сном через день;
• для внутреннего употребления – смесь мёда (100 грамм), чеснока (1 головка) и лимона (один плод), перемолотая на мясорубке и настоянная в течение недели в тёмном месте при комнатной температуре. После настаивания лекарство хранят в холодильнике и принимают по одной чайной ложке дважды в день, утром натощак и перед сном.

Результаты операции

Иногда результатом проведенной операции является возникновение осложнений в виде:

• кровотечений;
• почечной недостаточности;
• расширения аорты;
• ухудшения кровоснабжения кишечника либо печени;
• повреждения расположенных поблизости оперируемого участка органов.

Синдром Лериша – опасная патология, которая, при несвоевременном лечении, приводит к инвалидизации либо смертельному исходу. Чтобы избежать неблагоприятных последствий, необходимо сразу же после обнаружения характерных признаков обращаться к специалисту.

Лечение

Лечение синдрома Лериша преследует целью улучшить кровоток в артериях ног, предупредить прогрессирование заболевания и развитие осложнений, наиболее опасными из которых являются гангрена, инфаркт миокарда, инсульт.

В зависимости от стадии болезни и характера проявлений, назначается консервативная терапия либо операция. Консервативное лечение включает назначение препаратов, улучшающих кровообращение в микроциркуляторном русле, трофику тканей, сосудорасширяющих средств.

Пациент должен знать, что только лечение, назначенное врачом, не принесет желаемого результата без исключения факторов риска болезни и изменения образа жизни, поэтому основными принципами терапии считаются:

• Устранение факторов риска (контроль уровня давления, липидного спектра, глюкозы крови);
• Полное исключение курения;
• Регулярные прогулки пешком;
• Прием препаратов для улучшения кровотока.

Консервативная терапия

При I и IIА стадии допустимо только консервативное лечение, при более запущенных формах без операции не обойтись. Среди препаратов назначаются:

1. Пентоксифиллин, уменьшающий агрегацию тромбоцитов и улучшающий реологические свойства крови. Доказано, что препарат способен уменьшить симптомы заболевания, но эффективен он лишь у 30-40% больных;
2. Реополиглюкин, реомакродекс, уменьшающие вязкость крови;
3. Ацетилсалициловая кислота, препятствующая тромбообразованию;
4. Цилостазол, улучшающий реологические параметры крови;
5. Тиклопидин, клопидогрел, обладающие выраженными антиагрегантными свойствами;
6. Сулодексид, снижающий вязкость за счет уменьшения содержания в крови жиров и фибриногена;
7. Никотиновая кислота и ее производные, вызывающие расширение периферических сосудов и способствующие расщеплению фибриногена;
8. Спазмолитики (папаверин, дротаверин);
9. При выраженном болевом синдроме показаны анальгетики.

При длительно незаживающих трофических язвах производят перевязки пораженных областей с применением местных средств, улучшающих трофику и регенерацию (солкосерил, метилурацил).

Операция

Хирургическое лечение необходимо, начиная со IIБ стадии заболевания. Прежде чем назначить операцию, хирург оценивает состояние аорты, сосудов нижних конечностей, коронарных артерий и артерий мозга на предмет атеросклеротического поражения и операционных рисков, связанных с ним.

При синдроме Лериша производят реконструктивные операции, основными из которых являются:

1. Эндартерэктомия – извлечение атеросклеротической бляшки с ушиванием сосуда либо замещением дефекта синтетическим материалом, собственными сосудами.
2. Протезирование – измененный фрагмент артерии удаляется, а вместо него устанавливается синтетический протез или участок сосуда пациента, взятого из другой области (аутовена).
3. Аорто-бедренное шунтирование – при значительном объеме поражения накладывается анастомоз в обход измененного участка сосуда (между аортой и бедренной артерией). Если поражена бифуркация аорты и обе подвздошные артерии, то применяется протез, полностью замещающий место бифуркации (в виде «штанов»).
4. Стентирование – в сосуд устанавливается стент (полая трубка), по которому происходит кровоток, метод показан пациентам с поражением сосудов сердца, мозга, высоким операционным риском при проведении протезирования или шунтирования.

операции при синдроме Лериша – шунтирование (1) и ангиопластика со стентированием (2)

Если тяжесть атеросклероза такова, что восстановить кровоток уже невозможно, либо развилась гангрена конечности, то единственным видом операции может стать ампутация ноги до уровня, где кровоток еще присутствует.

Лабораторные исследования

Если выявлен синдром Лериша, лечение не может быть назначено без проведения специфических лабораторных исследований, которые включают:

• Определение уровня HGB А1с с целью исключения диабетической природы недуга. За счет контроля уровня сахара можно уменьшить долгосрочные осложнения. ADA (Американская ассоциация диабетологов) рекомендует поддерживать уровень HGB А1с ниже 7%.
• Определение количества липидов, в том числе общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов. У пациентов с наследственной предрасположенностью к атеросклерозу и молодых людей также определяют гомоцистеин и аполипопротеин А.
• Если у больного ранее имели место тромбозы в любом артериальном или венозном сегменте, требуется комплексная оценка свертываемости крови. Она включает определение протромбинового времени, количества тромбоцитов и уровня фибриногена, фактора V-Лейдена, уровня протеина С, антитромбина III, протеина S, антикардиолипиновых антител и др.
• Перед проведением лечебных или диагностических мероприятий, требующих введения йодсодержащего контрастного вещества, нужно проверять уровень креатинина в крови.

Симптомы

Иногда окклюзия артерий происходит на средних или более высоких уровнях. В таких случаях боли впервые возникают в области ягодичных мышц, наружной поверхности бедер или поясницы. Такое поражение артерий так же приводит к появлению хромоты, а симптом называется «высокая перемежающаяся хромота».

Кроме болей, больные с синдромом Лериша отмечают появление следующих симптомов:

• судороги в мышцах ног;
• парестезии: ощущение ползания мурашек, жжения, покалывания, онемение ног;
• ощущение похолодания ног;
• побледнение кожи на нижних конечностях;
• сжимающая боль в животе (в некоторых случаях).

Сужение просвета или закупоривание артерий приводит к тому, что при попытках прощупать пульс на ноге выявляется ослабление или полное отсутствие пульсации.

На более запущенных стадиях кожа на ногах изменяет свой цвет, становится сухой, шелушащейся и менее эластичной. Из-за начала обменных нарушений ногти начинают расти медленней, теряют свой блеск, становятся тусклыми, ломкими и приобретают бурую окраску. Волосы на пораженной конечности постепенно выпадают, и на ней могут возникать очаги полного облысения. Недостаточное питание подкожно-жировой клетчатки и мышечных тканей приводит к их постепенной атрофии.

Кроме болезненных и дискомфортных ощущений в ногах, у половины мужчин синдром Лериша, сопровождающийся ухудшением кровоснабжения спинного мозга и органов таза, проявляется различными нарушениями потенции – изменение либидо, эректильные дисфункции. Впоследствии из-за длительного нарушения кровообращения у больного может развиваться импотенция.

На запущенных стадиях заболевания боли в стопе и пальцах становятся мучительными и присутствуют постоянно. Из-за трофических нарушений кожа более подвержена травмам и на ней появляются трофические язвы. В тяжелых случаях развивается гангрена.

Стадии синдрома Лериша

При синдроме Лериша выделяют четыре стадии ишемии:

1. I – функциональная компенсация. При нагрузках больной ощущает зябкость, парестезии, судороги в ногах. Присутствует повышенная утомляемость нижних конечностей. После прохождения 500-1000 м со скоростью шага около 5 км/ч у больного появляется перемежающаяся хромота. После устранения физической нагрузки боли в ноге постепенно исчезают.
2. II – субкомпенсация. Перемежающаяся хромота проявляется при преодолении около 250 м. Возникают изменения со стороны кожных покровов: они становятся сухими, шелушащимися, выпадают волосы. Ногтевые пластины становятся более ломкими, тусклыми и приобретают бурый оттенок. Появляются первые признаки атрофии подкожно жировой клетчатки и мышц стопы.
3. III – декомпенсация. Боли в ноге появляются даже в состоянии покоя. Перемежающаяся хромота возникает уже через 25-50 м. Кожа на конечности становится бледной при возвышенном положении и краснеет при опускании ноги. Даже микротравмы приводят к образованию трещин и поверхностных трофических язв.
4. IV – деструктивные изменения. Болевой синдром присутствует постоянно. Язвы плохо заживают, воспаляются, отекают и некротизируются. При отсутствии лечения развивается гангрена.

Преимущества стентирования

Синдром Лериша является опасным заболеванием. Его лечением следует заниматься сразу же после обнаружения патологии.

Быстро осуществить терапию позволяет методика стентирования.

К ее достоинствам относят:

1. Минимальную травматичность. Пациент может вернуться к обычной жизни уже через несколько дней после операции. Это связано с тем, что вмешательство проводится достаточно быстро и не подразумевает крупных разрезов. Для введения стента достаточно небольшого прокола мягких тканей.
2. Быстрое восстановление пациента. В клинике вам придется находиться всего 1-2 дня. Инвалидизация при своевременном вмешательстве полностью исключается.
3. Минимальный дискомфорт. Стентирование проводится под местной анестезией. При этом пациент не испытывает боли.

Послеоперационный период и осложнения синдрома Лериша

Особенно неблагополучны в смысле тромбоза протеза и возникающих в связи с этим нарушений гемодинамики первые часы послеоперационного периода. Самой важной задачей анестезиолога и врача палаты является поддержание стабильных условий гемодинамики после операции, ибо снижение давления ниже 100 мм рт. ст. может вызвать тромбоз шунта. Все неудачи при этих операциях происходят в первые минуты и часы после окончания операции. Процент поздних тромбозов при синдроме Лериша весьма невелик. Обычно после травматичной и продолжительной операции и значительной кровопотере при включении шунта в кровоток наступает падение артериального давления. Этот период требует со стороны анестезиолога принятия соответствующих мероприятий. Введение сосудосуживающих средств (эфедрин, адреналин, норадреналин), повышая периферическое сопротивление, еще больше затрудняет работу сердца и приводит к еще большему истощению сократительных ресурсов миокарда. Поэтому такие средства нужно назначать в минимальных дозах.

Наблюдаемые иногда состояния коллапса с неудержимым падением артериального давления объясняются истощением адреналовой системы и недостаточностью надпочечников. Поэтому перед и во время операции больным следует назначать кортизон (50—75 мг суспензии гидрокортизона за 1—2 дня перед операцией), а также в течение 2—4 дней и после операции.

Вместо сосудосуживающих средств при падении артериального давления в послеоперационном периоде рационально вводить быстродействующие сердечные средства (строфантин).

Другим почти постоянным осложнением послеоперационного периода при синдроме Лерише являются тяжелые парезы кишечника вследствие травмы нервного аппарата (прежде всего plexus aorticus) и неизбежного образования гематомы забрюшинного пространства. Для борьбы с этим осложнением необходимо обеспечить введение больному достаточного количества белков (трансфузия плазмы) и в течение 2—4 дней после операции провести комплекс мер по борьбе с послеоперационным парезом кишечника (ограничить питание через рот, назначить введение питуитрина, гипертонического раствора поваренной соли внутривенно, клизмы с гипертоническим раствором, промывание желудка, сифонные клизмы). Некоторые врачи рекомендуют перед окончанием операции введение через нос тонкого катетера, который затем проводят в кишечник, через него в послеоперационном периоде эвакуируют содержимое тонкого кишечника. Для профилактики пареза кишечника во время операции следует проводить новокаиновую блокаду брыжейки тонкого кишечника и забрюшинного пространства.

Терапия антикоагулянтами после операции многими авторами не рекомендуется. Такое лечение проводят лишь при угрозе тромбоза (гепарин внутримышечно равными дозами под контролем времени свертывания крови). Через 2—3 дня гепарин следует заменить кумариновыми препаратами.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – .

Восстановительные операции при синдроме Лериша более чем в 90% приводят к успешным результатам непосредственно после вмешательства. Отдаленные результаты также весьма благоприятны. Возможность повторных операций при синдроме Лериша еще более улучшает отдаленные результаты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

• YouTube Video
• YouTube Video

Прогнозы

Своевременно выполненные реконструктивные сосудистые операции при синдроме Лериша в 90% случаев приводят к успешным результатам восстановления кровотока. Отдаленные результаты в таких случаях также обычно благоприятны.

При отсутствии лечения прогноз исхода синдрома Лериша всегда неблагоприятен. Примерно через 8 лет после появления первых признаков патологии умирает около 1/3 больных, у 1/3 проводится ампутация конечности, а у оставшейся 1/3 симптомы ишемии постоянно прогрессируют. Специалисты отмечают, что у молодых пациентов эта патология развивается быстрее.

Синдром Лериша относится к опасным патологиям и нуждается в начале своевременного лечения у сосудистого хирурга при появлении первых же признаков ишемии нижних конечностей. Для восстановления нормального кровотока на начальных стадиях недуга может рекомендоваться консервативная терапия. В дальнейшем для восстановления проходимости пораженных артерий необходимо хирургическое лечение.

Первый канал, программа «Жить здорово!» с Еленой Малышевой, в рубрике «Про медицину» разговор о синдроме Лериша:

Стадии

Клиника болезни предполагает 4 стадии заболевания:

• Первая стадия характеризуется слабостью, зябкостью, онемением и жжением в ногах, а также появлением хромоты после длительных прогулок.
• На второй – уменьшаются просветы артерий, образовываются трофические язвы, нарушается рост волос и ногтей.
• Во время третьей – ослабевают мышцы нижних конечностей, болевые ощущения возникают даже в состоянии покоя.
• Четвертая – самая опасная стадия, которую сопровождают множественные язвы, нестерпимая боль и некроз мягких тканей. Пациент не может ходить. В срочном порядке требуется ампутация.

Виды оперативного вмешательства

На третьей и четвертой стадии заболевания показано только хирургическое вмешательство. Операция включает в себя 2 варианта:

1. 1. Резекция (удаление) пораженного участка артерии с последующей заменой ее на протез. Такая операция возможна при точном знании об уровне поражения.
2. 2. Шунтирование, т. е. создание анастомоза (соединения). Возможно в случае сохранения проходимости артерии.

При развитии гангрены показана только ампутация конечности до того места, где еще есть кровоток.

Патогенез

Брюшная аорта питает кровью всю нижнюю часть тела человека. Соответственно, при локализации патологии в этом отделе страдать в первую очередь будут тазовые органы и ноги.

Сам механизм нарушения кровообращения зависит от степени обширности закупорки аорты и подвздошных артериальных сосудов. Такой процесс снижает приток крови к органам таза, нижним конечностям.

Длительное время объективных, субъективных признаков нет, так как в механизм защиты организма включается коллатеральное кровообращение (в обход основного – поврежденного), за счет чего основные гемодинамические процессы некоторое время остаются компенсированными.

Справочно. Для синдрома Лериша наиболее характерным очагом поражения является место разветвления (бифуркации) брюшной аорты на правую и левую подвздошные артерии. Именно поэтому, где кровоток немного замедляется по причине разветвления, быстро образуются бляшки и их конгломераты с уплотнением, утолщением, потерей эластичности сосудистой стенки.

Развивающееся снижение перфузии тканей приводит к ухудшению микроциркуляции, замедлению метаболических реакций, что вызывает ишемию, которая постепенно нарастает.

При развитии такого процесса для сосудов характерна следующая этапность поражения:

• Развитие стенозирующих явлений (сужение просвета сосуда изнутри). При этом в местах локализации бляшек происходит накопление фибрина, что еще более замедляет кровоток и способствует прилипанию тромбоцитов. Такой механизм – идеальные условия для формирования пристеночных тромбов.
• Развитие окклюзии.
• Появление артериальной недостаточности.
• Тканевая гипоксия.
• Нарушение трофических процессов.
• Ишемия.
• Поражение не только нижних конечностей, а также органов малого таза.
• Некроз.
• Гангрена.

Справочно. Чем ранее выявлен процесс, тем больше шансов на успешное лечение и предотвращение опасных осложнений. В таких случаях незаменимым является процесс классификации патологического состояния.

Профилактические меры

Пациентам, у которых была операция на брюшной аорте, стоит внимательно относиться к своему питанию и стилю жизни:

• Избегайте вредных продуктов: жирного, жареного и соленого.
• Скорректируйте свой рацион и образ жизни.

• Возьмите в привычку выполнение физических упражнений.
• Откажитесь от алкоголя и сигарет.

В группе риска находятся люди, страдающие избыточным весом или ожирением, поэтому первое, что вы должны сделать после периода восстановления от операции – взяться за свое здоровье. Лишний вес пагубно влияет на ноги, способствует развитию варикоза. Ожирение может привести к проблемам с сердцем.

В послеоперационный период очень важно отказаться от курения, так как это увеличивает риск появления очередной закупорки почти на 20%.

Основные причины развития болезни

Синдром Лериша может быть врожденным или приобретенным.

К врожденным изменениям относят заложенную генетически фиброзно-мышечную дисплазию и закупорку сосудов кровотока.

Среди основных приобретенных причин можно выделить следующие:

1. Гипоплазии и аплазии аорты;
2. Хронические заболевания артерий;
3. Эмболии и тромбозы;
4. Формирование сгустков крови в кровеносных сосудах;
5. Воспаление аорты и перерыв ее дуги.

Основные изменения при синдроме возникают в зоне разделения аорты на 2 равные части и в области ответвления подвздошной аорты. При атеросклерозе в этом месте наблюдается скопление бляшек. Вследствие артериита сосуды утолщаются и теряют свою эластичность. Если терапия в этот момент отсутствует или не приносит должного эффекта, возникает сужение аорты, которое приводит к скоплению тромбоцитов. Недостаточное количество крови, поступающее в органы таза и нижние конечности, приводит к гипоксии тканей и нарушению метаболизма. Появляется ишемия различных органов: первое время при физической нагрузке, а по мере развития синдрома – даже во время покоя.

Корень проблемы

Общеизвестно, что аорта является самой крупной кровеносной артерией. На уровне пупка происходит ее раздвоение, далее через малый таз она уходит в конечности. Но в том случае, если по каким-либо причинам (о них речь пойдет позже) диаметр аорты наряду с обеими подвздошными артериями уменьшается, то это может приводить к кислородному голоданию. Зоной поражения при этом становятся органы репродуктивной и мочеполовой систем, а кроме того, верхние отделы ног.

Такое состояние в медицине называется аортоподвздошной окклюзией, а само заболевание именуется синдромом Лериша. Эта патология имеет множество различных синонимов, начиная от хронической закупорки аорты, заканчивая атеросклеротическим тромбозом брюшной ткани. Данная болезнь известна в медицине довольно давно, но непосредственно свое нынешнее название она приобрела в честь хирурга Рене Лериша, осуществившего в прошлом столетии первую в мире поясничную симпатэктомию закупоренной аорты и резекцию.

Этот синдром считают исключительно мужской патологией. Представители мужского пола сталкиваются с ней в десять раз чаще по сравнению с женщинами. При этом группой риска среди мужчин считается возрастной промежуток от сорока до шестидесяти лет. В данном случае важно иметь в виду, что хроническая закупорка аорты выступает именно набором клинических проявлений, а вовсе не самостоятельным заболеванием. В связи с этим, лечение синдрома в совокупности с игнорированием причин, которые его вызвали, даст возможность добиться видимого улучшения состояния больного, но не сможет остановить деструктивные процессы, происходящие в аорте.

Каковы же клиника синдрома Лериша, специальные методы обследования и лечение?

Проявления и диагностика синдрома Лериша

Классическим вариантом течения синдрома Лериша считается сочетание симптомов:

1. Перемежающейся хромоты;
2. Нарушения потенции;
3. Отсутствия пульса на артериях ног.

Перемежающаяся хромота – один из главных признаков нарушения артериального кровотока в нижних конечностях. В зависимости от уровня стеноза сосудов, она бывает высокой и низкой. Если поражена аорта и ее бифуркация, то больной будет испытывать боль при ходьбе в области поясницы, ягодиц, нижних конечностях как при нагрузках, так и в покое. При поражении сосудов бедер и голеней боль будет локализована преимущественно в нижней части ног, стопах.

Из-за нарушения кровотока в сосудах малого таза и вовлечения спинного мозга появляется импотенция, снижение тонуса мышц тазового дна, возможны боли в животе.

Признаками трофических нарушений в ногах будет уменьшение мышечного тонуса и объема жировой клетчатки, выпадение волос, бледность и похолодание кожи, нарушения роста ногтей. При попытке прощупать сосуды пульсация на них не определяется.

Развитие атеросклероза в артериях долгое время может протекать незаметно для пациента. В редких случаях заболевание манифестирует внезапным тромбозом и острым нарушением кровотока, но обычно оно развивается исподволь, а первыми признаками становятся:

• Чувство онемения и слабости в ногах;
• Зябкость, ощущение «мурашек», болезненность или жжение в коже;
• При длительной ходьбе появляются боли, которые вначале носят непостоянный характер и проходят после отдыха.

Характерен и внешний вид ног, в которых происходят дистрофические изменения на фоне артериальной недостаточности. Конечности становятся вначале бледными, а затем цвет сменяется на багрово-синюшный, выпадают волосы, нарушается рост ногтей. При выраженном стенозе артерий нарастают трофические нарушения, проявляющиеся образованием незаживающих язв и очагов некроза. Незначительные повреждения таких тканей могут повлечь гангрену вследствие выраженного нарушения регенерации.

яркая клиническая картина острой окклюзии

При остром течении синдрома Лериша с тромбозом артериального ствола очень быстро нарастают гипоксия и ишемия, появляется гангрена. Больному требуется срочная госпитализация и, как правило, ампутация ноги.

В зависимости от клинических проявлений, выделяют четыре стадии течения заболевания:

1. Первая стадия проявляется зябкостью, слабостью в ногах, а симптомы перемежающейся хромоты возникают при длительных нагрузках и проходят после отдыха.
2. На второй стадии степень сужения артерий увеличивается, среди симптомов появляются признаки трофических изменений в коже, ногтях, перемежающая хромота появляется уже при преодолении расстояния всего в 200-250 метров.
3. Третья стадия характеризует декомпенсированный процесс с прогрессированием изменений кожи, мышц и клетчатки, появляются язвы, боль в состоянии покоя.
4. Четвертая стадия – самая опасная, когда боль становится нестерпимой, на ногах множество незаживающих язв и очагов некроза мягких тканей. Без лечения неминуемо развивается гангрена ноги.

Классификация

В начале заболевания в стенках аорты и ее крупных ответвлений начинается воспалительный процесс, который со временем прогрессирует. В сосудах накапливаются иммунные комплексы, после чего происходят микронадрывы сосудистой оболочки, склерозирование стенок, повышается тромбообразование. На поздних стадиях воспаление трансформируется в атеросклеротическое поражение сосудов, вовлеченных в патологический процесс.

Исходя из локализации воспаления, в клиническом течении неспецифического аортоартериита можно выделить 4 типа:

• I – заболевание затрагивает артерии, которые ответвляются от дуги аорты;
• II –характеризуется поражением брюшного и грудного отдела аорты;
• III – в процесс вовлечены дуга аорты вместе с брюшными и грудными отделами;
• IV – распространенное поражение аорты, которое затрагивает легочную артерию.

Кроме того, заболевание имеет две стадии: острая и хроническая, каждая из которых характеризуется разными симптомами. Первая стадия протекает достаточно быстро и при отсутствии адекватного лечения переходит в хроническую (в среднем это происходит через 8-10 лет).

Когда следует обращаться к врачу?

Учитывая то, неспецифический аортоартериит диагностируется преимущественно в возрасте до 35-40 лет, больных должны насторожить сильная мышечная слабость, боли в суставах, нарушения координации, головные боли и другие симптомы, которые несвойственны для молодых людей.

При их возникновении следует немедленно отправиться к врачу-ревматологу, так как подобные признаки могут свидетельствовать об артериальных патологиях, в том числе о болезни Такаясу.